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sup_tec_firmaz.Coordinador de Trabajo Seguro en Altura: Firma�sup_sst_nombrez-Supervisor de seguridad en el trabajo: Nombre�15sup_sst_ccz+Supervisor de seguridad en el trabajo: C.C.�sup_sst_licenciazLicencia SST No.�
sup_sst_firmaz,Supervisor de seguridad en el trabajo: Firma�g_oxguNivel de Oxígeno (O2)�g_exczGases Explosivos (LEL)�g_toxuGases Tóxicos�g_h2suÁcido Sulfhídrico (H2S)�g_monuMonóxido de Carbono (CO)�v_oxgzValor Medido O2 (%)�v_lelzValor Medido LEL (%)�v_h2szValor Medido H2S (ppm)�v_cozValor Medido CO (ppm)�m_p_ideu&Identificación de fuentes de energía�m_p_notu!Notificación a personal afectado�m_p_apazApagado del equipo / maquinaria�m_p_aisu"Aislamiento de fuentes de energía�m_p_blozBloqueo y Etiquetado (Lockout)�m_p_libu Liberación de energía residual�m_p_veruVerificación de Energía Cero�e_bloz$Candado de seguridad (Rojo/Personal)�e_etizEtiqueta 'PELIGRO NO OPERAR'�e_canzCaja de bloqueo grupal�e_pinuPinza de bloqueo múltiple�c_peszPeso de la Carga (Toneladas/Kg)�c_capuCapacidad Máxima del Equipo�c_radzRadio de Giro / Alcance�c_altuAltura Máxima de Izaje�c_anguÁngulo de Pluma�a_eslz&Eslingas de cadena / lona certificadas�a_ganzGanchos con seguro de pestillo�a_grizGrilletes en buen estado�a_polzPolipastos / Tecle verificado�	m_est_terz#Estabilidad del terreno certificada�	m_car_tabu Tabla de carga presente y leída�m_vientou'Anemómetro funcional (Viento < 30km/h)�q_nomuNombre del Agente Químico�q_conuConcentración / Dilución�q_timuTiempo de Actuación (Min)�q_msdsz"Ficha de Seguridad (MSDS) en sitio�e_gua_nzGuantes de Nitrilo / Neopreno�e_del_puDelantal de PVC / Plástico�e_bot_pzBotas de PVC con puntera�16si_ins_arnu#Arnés libre de cortes / quemaduras�17si_ins_linzEslingas con absorbedor intacto�18si_ins_mosu$Mosquetones cierran automáticamente�19si_ins_punz&Punto de anclaje certificado (>5000lb)�	m_pla_resu$Plan de Rescate específico en sitio�20m_cert_medu&Certificado médico de aptitud vigente�r_asfuAsfixia / Atmósfera Peligrosa�r_atrzAtrapamientos / Derrumbes�r_atpzAtaque de Animales�r_cdnuCaída a Diferente Nivel�r_cdouCaída de Objetos�r_fanzFallo de Anclajes�r_ceazColapso de Estructuras�r_struSíndrome de Arnés�r_matuProyección de Materiales�r_ccluCondiciones Climáticas�r_incuIncendio / Explosión�r_expuExposición Tóxica�r_que�21Quemaduras�r_radu22Radiación�r_elcuContacto Eléctrico�r_arcuArco Eléctrico�e_casuCasco Dieléctrico / Barbuquejo�e_arxuArnés Multipropósito�e_lhzuLínea de Vida Horizontal�e_lvtuLínea de Vida Vertical�e_tiezTie-Off Certificado�e_goszGafas de Seguridad�e_guvuGuantes de Protección�e_frezFreno de Cuerda / Bloqueador�e_timzTie-Off de Impacto�23sup_tsa_h1z%SUPERVISION DE TRABAJOS (TSA): HORA 1�24sup_tsa_f1z&SUPERVISION DE TRABAJOS (TSA): FIRMA 1�25sup_tsa_h2z%SUPERVISION DE TRABAJOS (TSA): HORA 2�26sup_tsa_f2z&SUPERVISION DE TRABAJOS (TSA): FIRMA 2�27sup_tsa_h3z%SUPERVISION DE TRABAJOS (TSA): HORA 3�28sup_tsa_f3z&SUPERVISION DE TRABAJOS (TSA): FIRMA 3�29sup_tsa_h4z%SUPERVISION DE TRABAJOS (TSA): HORA 4�30sup_tsa_f4z&SUPERVISION DE TRABAJOS (TSA): FIRMA 4�e_mcau"Máscara Cara Completa (Full Face)�e_scbu Equipo de Respiración Autónomo�e_mvauMascarilla con Válvula�e_arnuArnés de Espacios Confinados�e_triuTrípode de Rescate�e_winuWinche de Recuperación�m_arozARO Diligenciado�m_viguVigía de Seguridad�m_autzPersonal Certificado�m_insuInspección de Herramientas�m_tarzTarjeta / LOTO�m_conuDelimitación Conos�m_snluSeñalización Visible�m_metuMétodo de Trabajo Seguro�m_plazPlan Emergencias�m_emeuBotiquín / Camilla en sitio�m_extzExtintor PQS/CO2 cargado�altura_trabajou=Altura aproximada a la cual se realizará el trabajo (metros)r#uVigencia Exámenesr$uVigencia Certificación�ten_artuTensión Arterial�e_obsz&Observaciones Adicionales de Seguridad�sup_aux_nombreu0Supervisor técnico o Auxiliar Encargado: Nombre�31sup_aux_ccu.Supervisor técnico o Auxiliar Encargado: C.C.�
sup_aux_firmau/Supervisor técnico o Auxiliar Encargado: Firma�sup_tec_horauHora Coordinación�sup_sst_horauHora Supervisión SST�sup_aux_horaz
Hora Auxiliar�32r_env_aireuContaminación del Aire�r_env_suelouContaminación del Suelo�r_env_florauAfectación de la Flora�r_env_faunauAfectación de la Fauna�33r_env_otrouOtro Impacto Ambiental ¿Cuál?�	r_ind_asf�Asfixia�	r_ind_atr�Atrapamiento�	r_ind_atp�Atropellamiento�	r_ind_cdnuCaída de diferente nivel�	r_ind_cmnuCaída al mismo nivel�	r_ind_temzCambios bruscos de temperatura�	r_ind_corzCortaduras y punzamientos�	r_ind_derzDerrames, fugas�	r_ind_eleuElectrocución�	r_ind_expuExplosión, Implosión�	r_ind_infzIncendio por inflamabilidad�	r_ind_comzIncendio por compactibilidad�	r_ind_intu
Intoxicación�	r_ind_irruIrritación�	r_ind_queuQuemaduras químicas�34r_ind_otrouOtro Riesgo Industrial ¿Cuál?�epp_calzCalzado de seguridad industrial�epp_carzCareta de pulir�epp_casz!Casco de seguridad con barbuquejo�epp_gatzGafas de seguridad transparente�epp_gaczGafas de seguridad claras�epp_gnizGuantes de nitrilo tipo hilo�epp_gcazGuantes de caucho�epp_kdezKit de derrames�epp_mhmuMascarilla para humo metálico�epp_mfpz Mascarilla con filtro para polvo�epp_mfvz"Mascarilla con filtro para vapores�epp_mon�	Monogafas�epp_paiu"Protección auditiva de inserción�epp_pacuProtección auditiva tipo copa�epp_timzTraje impermeable�epp_ttizTraje Tychem�epp_ttyzTraje Tyvek�epp_arxuArnés en X de cuerpo entero�epp_epozEslinga de posicionamiento�epp_ereuEslinga de restricción�epp_esyzEslinga en Y con absorbedor�epp_lhpu#Línea de vida horizontal portátil�epp_lvpu!Línea de vida vertical portátil�epp_lhfuLínea de vida horizontal fija�epp_lvfuLínea de vida vertical fija�epp_mosu35Mosquetón�epp_polzSistema de poleas 3 a 1 o 4 a 1�epp_tiozTie-off�mp_ansu9¿Se realizó un análisis de seguridad y quedó escrito?�mp_ceru~¿Las personas que realizan la tarea se encuentran certificados en nivel operativo avanzado para el trabajo seguro en alturas?�mp_insuT¿Se ha realizado una inspección previa al lugar donde se va a ejecutar el trabajo?�mp_tecuSi el trabajo se hace sobre techo ¿se conoce el material?¿se ha verificado su estado (tejas húmedas, rotas o cristalizadas)?�mp_lvfuKSi el trabajo se hace sobre techo ¿se verificó si hay linea de vida fija?�mp_facu%¿Se ha evaluado el factor de caída?�mp_plauu¿Se ha planeado con anticipación los trabajos a ejecutar notificando a los ingenieros, supervisores y trabajadores?�mp_vigu�¿Se ha asignado por lo menos una persona que conozca los procedimientos de emergencia para vigilar y auxiliar los trabajadores?�mp_emeuR¿Se han identificado, ubicado los equipos de emergencia y salidas de evacuación?�mp_snlu�¿Se ha colocado la señalización adecuada en el área para evitar que personal que está trabajando o ajeno al trabajo, sufra o provoque un incidente?�mp_crauV¿Los trabajadores están adecuadamente certificados para realizar trabajos en altura?�mp_colu�Colocar medidas colectivas de prevención (cinta, avisos de precaución, barandas, controles de acceso o inspector de seguridad)�mp_diauK¿Se revisa diariamente el estado de los equipos y elementos de proteccion?�mp_pafuf¿Los puntos de anclaje fijos son utilizados individualmente (1 persona por anclaje) son certificados?�mp_pamuhLos puntos de anclaje móviles (líneas de vidas horizontales y verticales) se encuentran en buen estado�mp_arnui¿Arnés y eslingas se encuentran en buen estado? ¿se inspecciona los EPP´s antes de ejecutar la tarea?u�Desenergizar, bloquear y etiquetar todas las fuentes de energía que pueden pasar por el lugar (eléctrica, hidráulica, mecánica, química, etc.). Aplicar lotou�Los equipos y elementos usados en altura deben estar asegurados para evitar su caída (tener precaución con cuerdas mal ubicadas)zAndamio MultidireccionalzElevador UnipersonalzManlift o Brazo ArticuladozElevador en TijerauEscalera de ExtensiónuEscalera Tipo AviónzEscalera Tipo GatozEscalera Tipo Tijera)36�mp_lot�mp_ase�eq_and�eq_ele�eq_man�eq_tij�eq_ext�eq_avi�eq_gat�eq_eti�
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